甲方：_____________________
　　地址：_____________________
　　聯(lián)系電話：_________________
　　郵政編碼：_________________　　乙方：_____________________
　　住址：_____________________
　　工作單位：_________________
　　職業(yè)：_____________________
　　身份證號：_________________
　　聯(lián)系電話：_________________
　　郵政編碼：_________________　　_________醫(yī)院擁有國內著名不育癥和內窺鏡專家，組建一流助孕技術及宮腹腔鏡醫(yī)療團隊，應用國際上最先進的診療技術，提供習慣性流產治療所需的全面診斷和治療服務，盡最大可能幫助習慣性流產患者得到嫡生子女，使患者實現(xiàn)幸福家庭夢想。
　　_________醫(yī)院為了對接受治療的習慣性流產患者全面負責，與患者利益共享，風險共擔，引進國際最先進診療理念，在國內首家推出確診治療，無效退款的收費政策。　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》的相關規(guī)定，甲、乙雙方在平等自愿的基礎上，經充分地交流與磋商，達成以下協(xié)議：　　第一條　治療方案的名稱、概念、周期、費用及成功定義
　　治療方案定義：習慣性流產治療是指對連續(xù)兩次以上在近同妊周發(fā)生自然流產的患者進行治療。
　　治療周期：_______________________________________。
　　治療費：_________________________________________。
　　成功定義：臨床懷孕成功（超過繼往流產時間一個月）。　　第二條　方案的選擇
　　甲方通過對乙方以往病史的了解及對乙方進行認真的身體檢查，對患者提出建議，經乙方同意，決定使用習慣性流產治療方案對乙方進行治療。　　第三條　合同期限
　　本合同有效期為兩年，自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。治療期限與合同期限一致。　　第四條　甲方義務
　　（一）在合同有效期內，甲方對乙方進行習慣性流產治療，對乙方定期進行必要的檢查。　
　　（二）在治療期間內，甲方針對乙方病情，作出相應的復診計劃。
　　（三）治療期結束，如治療結果未達到以上第一條所示的成功情形，甲方應向乙方退還治療費_________元，但乙方未履行本合同規(guī)定義務的除外。　　第五條　乙方義務
　　（一）乙方向甲方支付治療費_________元人民幣，作為甲方在治療周期內對乙方進行各種治療的費用。乙方于合同簽署之日支付。但前期的檢查和診斷費用不包括在內。
　　（二）乙方配合甲方進行診療計劃中的所有治療，且嚴格執(zhí)行甲方所制定的治療、復查計劃中的每一項規(guī)定，詳見治療計劃書。
　　（三）在治療期間，乙方不得在其它任何醫(yī)療機構接受不育癥治療。
　　（四）在治療期間，乙方服用任何影響受孕的藥物應及時向甲方反饋。　　第六條　合同解除
　　甲、乙雙方如遇特殊情況必需解除合同，應在30天前書面通知對方，由雙方協(xié)商解決合同事宜。
　　本協(xié)議未盡事宜，按《中華人民共和國合同法》有關規(guī)定，經協(xié)議雙方共同協(xié)商，作出補充規(guī)定，補充規(guī)定與本協(xié)議具有同等效力
　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。 
甲方（蓋章）：_________　　乙方（簽字）：_________
代表（簽字）：_________                           
_________年____月____日　　_________年____月____日
簽訂地點：_____________　　簽訂地點：_____________