收養人：_________（男）_________籍人
　　_________年_________月_________日出生，職業_________
　　現住_________　　
　　養人：_________（女）_________籍人
　　_________年_________月_________日出生，職業_________
　　現住_________　　
　　送養人：_________　　
　　被送養人：_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。
　　一、經多方查找，找不到被送養人_________親生父母，于_________年_________月_________日由_________鄉、鎮街道送至_________福利院。
　　二、收養人_________、_________要求領養_________福利院_________為養子（女），并保證一定將他（她）撫養教育成人，決不遺棄，享受親子（女）一樣的權利。
　　三、經審查符合收養條件，我們同意將_________送給他們撫養、教育。　　
　　
　　送養人（蓋章）：_________　　　　　　　收養人（簽字）：_________　　
　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　
　　
　　附件：
　　
　　 證明
　　被送養人_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。經多方查找，找不到其親生父母。
　　于_________年_________月_________日由_________鄉、鎮、街道送至_________福利院，由我院撫養、教育至今，故我院是_________的合法監護人。
　　特此證明
　　
　　 _________福利院（章）
　　_________年_________月_________日